Licence adulte

LICENCE "ADULTE" - 18 ANS & PLUS

Né(e) en 2004 et avant

Le calcul de l’âge s’effectue en début de saison (le 1er septembre).

Exemple : Pour un pratiquant(e) né(e) en 2004 (au 1er septembre de la saison nouvelle et après) => 2022 moins 2004 = 18 ans.

Pour l'encadrement en compétition officielle :
- Le COACH & les SOIGNEURS doivent être licenciés,
- également le COACH doit être titulaire au minimum d'un brevet fédéral du 2ème degré (B.F.2° ou D.I.F).
- Lors de son entrée sur la surface de combat, le COMPÉTITEUR doit remettre au superviseur fédéral son passeport-sportif FSC (ou passeport W.K.A.).

INFORMATIONS À PROPOS DE LA STRUCTURE

(*) Les champs avec un astérisque sont obligatoires

Nom du club ou de la structure, ville d'appartenance, code département (sigle s'il y a lieu)*

Ville(s) précise(s) des entraînements si différente(s) de la ville d'appartenance ci-dessus !

Prénom et NOM du correspondant*

Prénom Nom

INFORMATIONS À PROPOS DU CORRESPONDANT DE LA STRUCTURE - NOTAMMENT S'IL Y A EU DES CHANGEMENTS ASSOCIATIFS DEPUIS LA PRÉCÉDENTE COMMANDE

Téléphone du correspondant (Uniquement s'il a changé depuis la dernière commande)

Email du correspondant (Uniquement s'il a changé depuis la dernière commande)

Adresse postale du correspondant du club (Si non communiqué ou si changé depuis une dernière commande)

Adresse postale Ville ZIP / Code postal

Responsable technique du club (si différent du correspondant et s'il a changé depuis la dernière commande)

Prénom Nom

PRÉCISER LE MODE DE RÈGLEMENT FINANCIER DE CETTE COMMANDE

(*) Champs obligatoires

Mot pour le service-licence, notamment préciser le mode de règlement prévu (Carte bancaire ou virement bancaire ou chèque à défaut à expédier au service-licence)

► IBAN de la FSC : FR76 1090 7000 0116 1218 3191 422 - BIC de la FSC : CCBPFRPPBDX
► Par exemple à titre exceptionnel : Nous réglerons par chèque bancaire - courrier postal ordinaire (envoi non recommandé) à Mme Carole MONTILLON Service-licence 208bis avenue Emile Zola 13120 GARDANNE (indiquer au dos du chèque le n° de commande et la nature de la commande)

COMMANDE DE LICENCES

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Les champs annotés par un astérisque (*) sont obligatoires

Noter éventuellement :
- si la personne à une fonction précise dans la structure (dirigeant, enseignant, assistant-entraîneur, coach, soigneur, pratiquant)
- et si elle a changé de club depuis la saison passée quel est le nom du précédent club

TABLEAU DE COMMANDES : LISTER CI-DESSOUS LE(S) NOM(S) DE LA(LES) PERSONNE(S) À LICENCIER - nombre illimité de licence !*

Sexe (M ou F)	NOM(en majuscule) - Prénom(en minuscule)	Date de naissance (JJ/MM/AAAA) - Noter n° de licence FSC des saisons passées (ou "nouveau licencié")	Fonction précise au club (dirigeant, enseignant, assistant-entraîneur, coach, soigneur, pratiquant) et si le demandeur a changé de club depuis la saison passée (indiquer le nom de l'ancien club)

SUR LE COMPTEUR CI-DESSOUS, INDIQUER LE NOMBRE DE LICENCES COMMANDÉES - LA SOMME DE LA FACTURE SERA VISIBLE EN BAS DE PAGE !*

Veuillez saisir un nombre supérieur ou égal à 0.

CAPTCHA

LICENCE “ADULTE” 18 ANS & PLUS NÉ(E) EN 2004 & AVANT ~ RÉSERVÉ À UN CLUB AFFILIÉ FSC : 30 €