Demande d’assurance pour sortie à l’étranger

► FORMULAIRE pour une DEMANDE DE COUVERTURE donnant doit à l’assurance fédérale « couverture individuelle accident/assistance rapatriement et contrat responsabilité civile/défense recours » pour un DEPLACEMENT A L’ETRANGER.

Vous souhaitez êtes couvert par l’assurance fédérale pour un événement exceptionnel se déroulant à l'étranger, vous devez remplir ce formulaire en ligne 48 H au minimum avant la manifestation.
Dès réception de ce formulaire dûment rempli, le président de la fédération vous retournera un accord de principe et transmettra à l'assureur fédéral les noms des personnes concernées en cas de besoin de rapatriement sanitaire.

Pour toutes informations complémentaires, veuillez contacter le Directeur technique du CNKB, M. Delmas Alain au 06 80 87 67 82


► GARANTIES D'ASSURANCE DU COMITE NATIONAL DE KICK-BOXING

mds

Contrat de la Mutuelle Des Sportifs contrat du CNKB n°800 A 000143 - individuelle accident/assistance rapatriement et contrat responsabilité civile/défense recours

- MDS-contrat 800

- MDS-Notice IA

- MDS-Notice R.C.-D.R.   MDS-policeRC.

- Extension volontaire d'assurance pour les licenciés  =>  mds-prevoyance-complementaire-sportmut

- FormulaireDeclarationAccidentMDS

- CNKB-AttestationMDS-AssuranceR.C


  • DEMANDE DE PRISE EN CHARGE PAR L'ASSURANCE FEDERALE POUR UNE SORTIE DU TERRITOIRE

  • INFORMATIONS SUR LE CLUB - (*) Champs obligatoires

  • Informations sur l'organisation - (*) Champs obligatoires

  • Format de date :JJ slash MM slash AAAA
  • :
  • Ex. : participation à un combat à l’étranger, entraînement à l’étranger, titre à disputer, etc.
  • Préciser la(les) discipline(s) sportive(s) pratiquée(s)
  • Personnes concernées par la prise en charge de l'assurance - (*) Champs obligatoires

    Indiquer : Sexe (M ou F), NOM (en majuscules), Prénom (minuscules), date de naissance (JJ/MM/AAAA), OBLIGATOIREMENT LE N° DE LICENCE Y COMPRIS LE(S) COACH(S) & SOIGNEUR(S)

  • Sexe (M-F)NOM(en majuscules)Prénom(en minuscules)Date de naissance (JJ/MM/AAAA)Numéro de licence du CNKB/WKANoter la fonction (athlète, coach, soigneur, accompagnateur) 
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