Licence loisir adulte

LICENCE "LOISIR-ADULTE" - 18 ANS & PLUS

Licence EXCLUSIVEMENT RÉSERVÉE À UN CLUB AFFILIÉ – nombre de licences illimité
Ne permet pas de participer à UNE MANIFESTATION OFFICIELLE

Né(e) en 2004 et avant - Le calcul de l’âge s’effectue en début de saison (1er septembre).
Exemple : Pour un pratiquant(e) né(e) en 2004 (au 1er septembre de la saison nouvelle et après) => 2022 moins 2004 = 18 ans.

Pour l'encadrement en compétition officielle :
- Le COACH & les SOIGNEURS doivent être licenciés,
- également le COACH doit être titulaire au minimum d'un brevet fédéral du 2ème degré (B.F.2° ou D.I.F).
- Lors de son entrée sur la surface de combat, le COMPÉTITEUR doit remettre au superviseur fédéral son passeport-sportif FSC (ou passeport W.K.A.).

INFORMATION SUR LA STRUCTURE

Les champs annotés par un astérisque (*) sont obligatoires

Nom du club ou structure, ville d'appartenance, code département (sigle s'il y a lieu)*

Ville(s) précise(s) des entraînements si différente(s) de la ville d'appartenance ci-dessus !

Prénom et NOM du correspondant du club*

Prénom Nom

INFORMATIONS À PROPOS DE LA STRUCTURE NOTAMMENT S'IL Y A EU DES CHANGEMENTS ASSOCIATIFS DEPUIS LA PRÉCÉDENTE COMMANDE

Téléphone du correspondant du club (Si non communiqué ou si changé depuis une dernière commande)

Email du correspondant du club (Si non communiqué ou si changé depuis une dernière commande)

Adresse postale du correspondant du club (Si non communiqué ou si changé depuis une dernière commande)

Adresse postale Ville ZIP / Code postal

Responsable technique du club (si différent du correspondant et s'il a changé depuis la dernière commande)

Prénom Nom

PRÉCISER LE MODE DE RÈGLEMENT FINANCIER DE CETTE COMMANDE

(*) Champs obligatoires

Mot pour le service-licence, notamment précisez votre mode de règlement prévu ! (Carte bancaire ou virement bancaire ou chèque à défaut)

► IBAN de la FSC : FR76 1090 7000 0116 1218 3191 422 - BIC de la FSC : CCBPFRPPBDX

► Par exemple à titre exceptionnel : Nous réglerons par chèque bancaire - courrier postal ordinaire (envoi non recommandé) à Mme Carole MONTILLON Service-licence 208bis avenue Emile Zola 13120 GARDANNE (indiquer au dos du chèque le n° de commande et la nature de la commande)

COMMANDE DE LICENCES

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Les champs annotés par un astérisque (*) sont obligatoires

Pour UN ENCADRANT DE CLUB, indiquer : Sexe (M ou F), NOM, prénom, date de naissance (JJ/MM/AAAA), fonction précise (dirigeant, entraîneur, assistant-entraîneur, coach, soigneur), si pas déjà indiqué plus haut : n° tel., adresse électronique
Pour UN PRATIQUANT, indiquer : Sexe - (M ou F) - NOM, prénom, date de naissance (JJ/MM/AAAA) - N° DE LICENCE FSC saisons précédentes (ou noter "nouvel licencié")
ATTENTION : un même NOM ne peut pas apparaître DEUX FOIS sur les champs de commande de licences.

TABLEAU DE COMMANDES : LICENCES "LOISIR ADULTE" + 1 SEULE MANIFESTATION OFFICIELLE "(18 ans et plus) à 20€ - (nombre illimité de licences pour un même club)*

Sexe (M ou F)	NOM (en majuscule) - Prénom (en minuscule)	Date de naissance (JJ/MM/AAAA) - Noter n° de licence FSC des saisons passées (ou "nouveau licencié")	Fonction précise dans la structure (dirigeant, enseignant, assistant-entraîneur, coach, soigneur, pratiquant) et si le demandeur a changé de club depuis la saison passée (indiquer le nom de l'ancien club)

SUR LE COMPTEUR CI-DESSOUS : INDIQUER LE NOMBRE DE LICENCES COMMANDÉES - LE TOTAL DE LA FACTURE SERA VISIBLE EN BAS DE PAGE !*

Veuillez saisir un nombre supérieur ou égal à 0.

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LICENCE “LOISIR-ADULTE” 18 ANS & PLUS NÉ(E) EN 2004 & AV. ~ RÉSERVÉ À UN CLUB AFFILIÉ : 20 €