LICENCE D’INDÉPENDANT – 1er profil : INDIVIDUEL DISPOSANT D’UN COACH DIPLÔMÉ – 2nd profil : CLUB NON AFFILIÉ À LA FSC & ENCADRÉ PAR UN COACH DIPLÔMÉ – ACCÈS À MANIFESTATION : 60 €

« * » indique les champs nécessaires

1er profil - LICENCE D’INDÉPENDANT POUR UN INDIVIDUEL SANS CLUB - TOUT ÂGE À 60 € - ACCÈS À MANIFESTATION.

TUTORÉ OBLIGATOIREMENT PAR UN COACH DIPLÔMÉ AVEC UNE LICENCIE SPORTIVE-ADULTE À 30 € AINSI QUE LE SOIGNEUR SI C’EST LE CAS.

2nd profil - LICENCE D’INDÉPENDANT POUR UN CLUB JAMAIS AFFILIÉ À LA FSC - TOUT ÂGE À 60 € - ACCÈS À MANIFESTATION.

TUTORÉ OBLIGATOIREMENT PAR UN COACH DIPLÔMÉ LICENCIÉ À 30 € AINSI QUE LE SOIGNEUR SI C’EST LE CAS.
AU MAXIMUM 3 LICENCES DE PRATIQUANT À 60 €. À PARTIR DE 4 LICENCES D’INDÉPENDANT À 60 €, UNE BASCULE S'OPÈRE EN AFFILIATION CLASSIQUE DE CLUB AVEC DEPÔT DES PIÈCES ASSOCIATIVES DEMANDÉES - À LIRE EN BAS DE PAGE :
Ce droit de 60 € comprend les garanties de l'assurance fédérale pour la manifestation concernée - Indemnisation des dommages corporels ~ Responsabilité civile - Défense ~ Recours – Protection juridique ~ Assistance

PARTICIPATION À UNE COMPÉTITION

Rappel : Le LICENCIÉ D’INDÉPENDANT doit être tutoré par un enseignant titulaire au minimum d'un brevet fédéral du 2ème degré (B.F.2° ou D.I.F) de la discipline enseignée ou d'une discipline proche. Les documents du coach doivent être postés obligatoirement dans la BOÎTE D'ENVOI DE FICHIERS À TÉLÉVERSER ci-dessous (diplôme du coach, avec son attestation de secourisme de l'enseignant/coach et son propre extrait de casier judiciaire/bulletin n°3 de moins de 3 mois).

MOTIVATIONS DU DEMANDEUR :

Lors d'une commande d'une LICENCE D'INDÉPENDANT POUR UN INDIVIDUEL : La FSC souhaite connaître la raison d’une commande de "licence d'indépendant" - à préciser ci-dessous en cochant la case concernée.
PRÉCISER CI-DESSOUS LA(LES) RAISON(S) QUI MOTIVE(NT) UNE PRISE DE LICENCE D'INDÉPENDANT :*
(*) Le champ avec un astérisque est obligatoire

DISPOSITIONS POUR PARTICIPER À UNE ACTION FÉDÉRALE

CHOIX N°1 : PARTICIPATION À UNE COMPÉTITION OFFICIELLE (1)
(1) DOCUMENT A FOURNIR pour participer à une compétition officielle : Le DEMANDEUR doit être coopté par un COACH (TUTEUR) présent lors de la compétition (enseignant diplômé) => fournir le diplôme du coach (au minimum du niveau du brevet fédéral du 2è degré : B.F.2° ou D.I.F.), son attestation de secourisme et son extrait de casier judiciaire/bulletin n°3 de moins de 3 mois. N.B. : Dans le cas d'incapacité à proposer un tuteur, la participation à une compétition fédérale est inenvisageable ! Mais, possibilité de participer à un stage technique fédéral sous réserve de posséder une attestation de grade délivré par un club

N.B.: prière d'expédier les pièces précédentes à l'aide de la BOÎTE D'ENVOI DE FICHIERS en bas de page ou par mail au Service-licence à Mme Michèle DAVID - m.david25@laposte.net - Maximum 500 Ko par fichier expédié (noter le nom du licencié et indiquer la nature de l'envoi)

CHOIX N°2 & 3 : PARTICIPATION À UNE FORMATION OU UN EXAMEN FÉDÉRAL (DIPLÔME D'ENSEIGNANT(2) OU/ET DIPLÔME DE GRADE SUPÉRIEUR) (2)
(2) Le futur stagiaire doit disposer au minimum du niveau technique requis (L'équivalent de la ceinture marron) et doit être coopté par un enseignant de club.

N.B.: prière d'expédier le diplôme du coach tuteur à l'aide de la BOÎTE D'ENVOI DE FICHIERS en bas de page ou par mail au Service-licence

CHOIX N°4 : AIDE A L'ENCADREMENT D'ACTIONS FÉDÉRALES POUR UN PRATIQUANT DIPLÔMÉ (3)
(3) Un diplômé extérieur c'est-à-dire dans un club non affilié à la FSC et disposant d'un diplôme d'enseignement ou/et de grade supérieur ou/et d'arbitrage, pourra aider à l'encadrement de tous les évènements officiels de la saison.

RAPPEL : Prière d'expédier les scans des diplômes du diplômé extérieur avec l'aide de la BOÎTE D'ENVOI DE FICHIERS en bas de page ou par mail au Service-licence - Maximum 500 Ko par fichier expédié
CHOIX N°5 : PARTICIPATION À UN STAGE TECHNIQUE FÉDÉRAL (5)
(5) Le futur stagiaire doit disposer au minimum de la ceinture jaune ou l'équivalent de ce grade technique.

INFORMATIONS SI LE DEMANDEUR APPARTIENT À UN CLUB OU UNE STRUCTURE SPORTIVE PRIVÉE OU COMMERCIALE

Nature de la structure - à cocher sur la liste ci-dessous !

INFORMATIONS À PROPOS DU COACH DIPLÔMÉ prenant en charge le(s) DEMANDEUR(S) DE LICENCE D'INDÉPENDANT en bas de page

CHOIX N°1, 2 et 3 - NOM (MALUSCULES) et Prénom (Minucules) du COACH prenant en charge l'INDÉPENDANT ci-dessous
Prénom et NOM de l'ASSISTANT DU COACH (si ce dernier dispose d'un assistant-coach)

INFORMATIONS À PROPOS DU DEMANDEUR OU DU CORRESPONDANT DE LA STRUCTURE/CLUB

(*) Le champ avec un astérisque est obligatoire
Nom & prénom du DEMANDEUR OU DU CORRESPONDANT DE LA STRUCTURE/CLUB*
Adresse postale personnelle du DEMANDEUR OU DU CORRESPONDANT DE LA STRUCTURE/CLUB*
Groupe n°1 – Arts martiaux traditionnels [AMT] & Arts martiaux modernes [AMM]

Groupe n°2 – Arts de la défense personnelle [DEF]

Groupe n°3 – Activités martiales et sportives de la mise en forme (Fitness) [FIT]

Groupe n°4 – Boxes sportives (poings et pieds-poings) [BPP]

Groupe n°5 – Activités martiales et sportives du pieds-poings-sol [PPS]

Groupe n°6 – Luttes sportives au corps-à-corps [LUT]

Groupe n°7 – Activités martiales et sportives du parasport [HAN] : handisport et sport adapté.

PRÉCISEZ LE MODE DE PAIEMENT ! ET SI BEPOIN, UN MOT POUR LE SERVICE-LICENCE

MODES DE REGLEMENT :

► par virement bancaire à l'ordre de la FSC. Demander le N° du compte IBAN à Mme DAVID Michèle – 06 52 02 40 60 – m.david25@laposte.net (Noter sur le virement : le nom du club et le n° de la commande)

► À titre exceptionnel : règlement par chèque bancaire à l'ordre de la FSC - courrier postal ordinaire (C.-à-d. par un envoi non recommandé) au Service-licence (Indiquer au dos du chèque : le nom du club et le n° de la commande) à l'adresse postale : Mme DAVID Michèle Bât. C - Apt.88 - Résidence Le Bois des Sens - 13 Rue de Rochefort 33170 GRADIGNAN

PIECES DU COACH/TUTEUR DIPLÔMÉ DU PRATIQUANT "INDÉPENDANT"

Prière DE POSTER à l'aide de la BOÎTE D'ENVOI DE FICHIERS ci-dessous, les documents suivants :
1. Le diplôme du COACH accompagnant les pratiquants (un diplôme d’une discipline pratiquée à la FSC ou d’une activité proche délivré par une fédération agréée ou délégataire est évidemment reconnu – fournir le diplôme le plus élevé par discipline) – et si c'est le cas le diplôme de grade le plus élevé dans l'échelle de progression

2. En supplément pour les personnes ne disposant pas d'un diplôme non reconnu par une fédération agréées par l’Etat français ou d'un diplôme issu de l'étranger, prière de joindre l'ATTESTATION DE SECOURISME DU COACH PRINCIPAL de l'indépendant

3 - L'extrait de casier judiciaire (bulletin n°3) de moins de 3 mois du COACH PRINCIPAL de l'indépendant.

N.B.: maximum 500 Ko par fichier expédié (noter le nom du licencié et indiquer la nature de l'envoi)

P.S. : Un coach ayant fourni à la fédération l’ensemble des documents ci-dessus, les années passées, est dispensée de cette opération
Déposez les fichiers ici ou
Taille max. des fichiers : 64 MB.

    COMMANDE DE LA "LICENCE ADULTE 15 ANS & PLUS" DU COACH/TUTEUR & DE L'ASSISTANT DU COACH

    Rappel : LE TUTEUR (COACH) & L'ASSISTANT DU COACH DOIVENT ÊTRE LICENCIÉS À LA FSC.
    SI LE COACH OU/ET LE SOIGNEUR sont déjà licenciés FSC, noter leur NOM/Prénom, CLUB et N° de LICENCE.
    RAPPEL : LE COACH DOIT ÊTRE OBLIGATOIREMENT TITULAIRE D'UN DIPLÔME D’ENSEIGNANT dans la spécialité (ou discipline proche) de celle du compétiteur (au minimum le D.I.F. ou B.F.2°)
    TABLEAU DE COMMANDE DU COACH/TUTEUR (+ ASSISTANT DU COACH S'IL Y A LIEU) : LICENCE SPORTIVE-ADULTE 18 ANS & PLUS" À 30 € - RAPPEL : LE COACH DOIT ÊTRE OBLIGATOIREMENT TITULAIRE D'UN DIPLÔME D’ENSEIGNANT dans la spécialité (ou discipline proche) de celle du compétiteur (Au minimum le D.I.F. ou B.F.2°) - Pour rajouter des personnes appuyez sur le (+) afin de créer de nouvelles lignes !
    Genre (M ou F)
    NOM (en MAJUSCULES) - Prénom (en Minuscules)
    Date de naissance (JJ/MM/AAAA)
    Noter le n° de licence FSC de la saison passée (ou noter "NOUVEAU licencié")
    Fonction précise dans la structure si c'est le cas (enseignant/coach [ENS], assistant du coach [ASS])
    Si appartenance à un club (NOM et VILLE) et en cas de changement de club : NOM/VILLE de l'ancien club !
     
    Veuillez saisir un nombre entre 0 et 2.

    COMMANDE DE LA "LICENCE PRATIQUANT INDÉPENDANT" TOUT ÂGE À 60 €

    (*) Le champ avec un astérisque est obligatoire
    Rappel : pour participer à une manifestation, le PRATIQUANT doit posséder le passeport sportif de la FSC (ou la version antérieure)
    Noter éventuellement :

    - si la personne à une fonction précise dans la structure (dirigeant [DIR], enseignant [ENS], assistant-enseignant [ASS])

    - et si elle a changé de club depuis la saison passée quel est le nom du précédent club

    ATTENTION : un même NOM ne peut pas apparaître DEUX FOIS sur les champs de commande de licences.
    TABLEAU DE COMMANDE D'UNE LICENCE DE PRATIQUANT INDÉPENDANT TOUT ÂGE À 60 € => ACCÈS À MANIFESTATION - MAXIMUM : 5 LICENCES - Pour rajouter des personnes appuyez sur le (+) afin de créer de nouvelles lignes !*
    Sexe (M ou F)
    NOM(en MAJUSCULES) - Prénom(en minuscules)
    Date de naissance (JJ/MM/AAAA)
    Noter le n° de licence FSC de la saison passée (ou noter "NOUVEAU licencié")
    Préciser : INDEPENDANT ou NOM/VILLE DU CLUB si appartenance à un club et NOM/VILLE de l'ancien club en cas de changement !
     
    Veuillez saisir un nombre entre 0 et 3.
    Catégorie :

    Description

    SAISON EN COURS

    LICENCE D'INDÉPENDANT(1) TOUT ÂGE À 60 € : ACCÈS À TOUTES LES MANIFESTATIONS DE LA SAISON

    RÉSERVÉE À :

    - 1er profil - INDIVIDUALITÉ ENCADRÉE PAR UN COACH DIPLÔMÉ(2) LICENCIÉ À 30 €

    - 2nd profil - CLUB NON AFFILIÉ À LA FSC ENCADRÉE PAR UN COACH DIPLÔMÉ LICENCIÉ À 30 €

    - AU MAXIMUM 3 LICENCES DE PRATIQUANT D'INDÉPENDANT À 60 € + UNE LICENCE À 30 € POUR LE COACH(2) & SOIGNEUR.

    (1) à partir de 4 licences de pratiquant, basculement à la tarification d'un club affilié : LICENCE SPORTIVE-ADULTE 15 ANS ET PLUS = 30 € et LICENCE JEUNE MOINS DE 15 ANS = 22 €
    (la somme déjà versée est déduite de la somme due)
    (2) le coach doit être titulaire d'un diplôme (DIF ou BF2° au minimum) : fournir le diplôme au Service-licence

    Rappel : Le coach de l'athlète et les soigneurs doivent être également licenciés à la FSC. Le coach doit posséder un diplôme d'enseignant de sports de combat et d'arts martiaux (c'est une question de responsabilité).
    Pour un club : avec la commande, fournir au Service-licence par mail les STATUTS DE L’ASSOCIATION + le récépissé de déclaration ou modification en préfecture + DIPLÔME DE L’ENSEIGNANT/COACH (BMF2 ou DIF).

    Règlement Financier :
    • - soit par virement bancaire à l'ordre de la FSC - IBAN de la FSC (CREDIT AGRICOLE AQUITAINE) à demander à Mme Michèle DAVID - 06 52 02 40 60 – m.david25@laposte.net - noter sur le virement : nom du demandeur et n° de la commande.
    • - à défaut par chèque bancaire à l'ordre de la FSC à expédier à Mme Michèle DAVID, Service-licence de la FSC, Bât. C - Apt.88 - Résidence Le Bois des Sens - 13 Rue de Rochefort  33170 GRADIGNAN - noter au dos du chèque : nom du demandeur  et n° de la commande.

    ► L'assurance sera effective qu'à partir de l'enregistrement de ce formulaire au siège fédéral.

    Une extension d’assurance est proposée par la police d’assurance de notre fédération – voir le formulaire à télécharger ci-dessous.   

    Contrat "garanties complémentaires" : Un licencié lui-même peut contracter volontairement auprès de la MAIF une extension d'assurance, voir ci-dessous les garanties :


    ► Renseignements pour l’affiliation et les licences : Mme DAVID Michèle - service-licence - 06.52.02.40.60 - m.david25@laposte.net
    N.B.: Conformément à la loi sur les libertés et informatique, vous disposez d'un droit d'accès et de rectification aux données vous concernant.
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